张伯礼:没特效药更没神药 囤药不如囤“好身体”(图)
新闻来源: 央广网/深蓝观 于2023-01-01 3:49:15 提示:新闻观点不代表本网立场
目前，北方一些城市已经度过感染高峰，正在应对即将到来的重症高峰。很多“阳过”担心自己或家人会发展成重症，而那些还未中招的人们，对于未知的重症高峰充满担忧，各种疑问接踵而来。“高烧不退是重症吗”“咳嗽不停是病情在加重吗”“阳康后还会转重症吗”……对于大部分居家康复的人，如何判断自己到底是在逐渐康复还是有重症趋势？如何预防转向重症？针对这些大家近期普遍关切的问题，央广网专访了中国工程院院士、国医大师、天津中医药大学名誉校长张伯礼。
5个转向重症的指征要掌握 出现1个就要高度警惕
预防重症、提升重症患者的救治效果，及早发现、及早研判、及早治疗非常重要。张伯礼表示：“很多患者误以为自己在好转，等出现急性症状再送到急诊时，就已经延误了治疗时机。”因此，及早发现重症的指征非常重要。
感染奥密克戎毒株的居家康复期间，如何判断病情是在逐渐康复，还是出现了转重症的趋势呢？张伯礼给出了5个转重症标准：
1.发热持续不退。一般情况下，发热超过38.5℃，服了退烧药，仍发热持续3天以上要特别关注。
2.呼吸困难，活动后气喘，呼吸频率比较快。一般情况下，健康人的呼吸频率大致为每分钟10~20次，如果每分钟呼吸超过30次，需要重点关注。
3.持续出现比较严重的恶心、呕吐、腹泻等消化系统疾病。
4.精神状态不佳，出现淡漠、恍惚、烦躁，或反应迟钝等表现。特别警觉一些老年人机体已经缺氧，却没有呼吸困难的表现，这是静默性缺氧，如果家里有血氧仪，应监测指氧饱和度，若持续低于93%，要及时送医。若无血氧仪，观察活动后即气促、心慌及精神状态差的也要格外关注。
5.原有基础病加重。比如，原来血压控制得不错，“阳了”后血压控制不住了，或者出现了顽固的心绞痛、血糖明显增高等问题。
张伯礼强调，以上现象都可能是转向重症的标志，出现1条就应特别注意，若同时出现多条就必须及时送医。
疫情进展比预想中快，中西药并用非常关键
近期，多个城市出现了感染高峰、重症高峰，重症患者较多，导致各大医院急诊爆满、ICU病房紧张。“这波疫情比预想的进展要快，规模要大。”张伯礼表示，虽然重症的比例不高，但在感染高峰期，感染人数多，重症患者的绝对值并不低。目前各地增加发热门诊、扩容ICU重症病房、调配重症医护力量等相应措施后，局面已经初步得到改观。
日前，国务院联防联控机制转发了北京市、上海市、江苏省、浙江省等地方加强院前医疗急救服务的经验；《中国中医药报》转载了上海市老年新型冠状病毒感染中医药救治工作专家共识，都将有助于其他地区提升重症患者的救治能力。
“重症救治的目的是千方百计抢救每一个病人的生命。”张伯礼强调，综合此前的经验，做好以下三点很重要。
1.早发现，早研判，早治疗，可有效防止重症转危重症，也可以给治疗抢救争取时间。关口前移，先症而治，截断病势，提前预判病势发展，及早采取有针对性干预措施，阻断病情进展。
2.重视新冠病毒感染引发的肺炎，但更要重视基础病的治疗。张伯礼说：“我们看到很多病人到了最后不治的阶段，往往是基础病造成的，而并不是病毒感染。因此，感染病毒只是个诱因，一定要重视基础病的治疗。”
3.要采取综合治疗，中西医结合、中西药并用非常关键。西医在呼吸支持、循环支持方面非常重要，“是保命的”，张伯礼说，“但高热不退、神昏不清、痰黏不咳、大便不畅、肺部渗出不吸收、正气明显亏虚等这些比较棘手的临床难点问题，通过中西结合，可以有很好的疗效。”很多危重症患者年龄大，身体状况和营养状况不好，通过扶正祛邪，祛除外邪时同时保护病人的正气，一人一策，对症治疗，采用“通、清、托”多种方法，挽救了很多危重症患者的生命。
应对重症，囤“特效药”不如囤“好身体”
近期，“特效药”成了热搜常客。很多网友晒出通过各种渠道都“一药难求”的经历。购买所谓的“特效药”来防重症真的有必要吗？对此，张伯礼指出：“无论是西药、中药，都不存在特效药，更没有神药。”一般患者用普通的感冒药即可，也不用特别追求哪一种药，包括“三药三方”，当地产的常用感冒药也完全可用。
张伯礼介绍，感染新冠病毒后，严格意义来说，中药和西药的作用只是辅助治疗，帮助减轻一些症状，控制病情发展，减少转为重症的风险。即使“小分子特效药”，它的机理也只是抑制病毒复制，并不能根除病毒。而且，这类药的治疗窗口期比较窄，只在感染后的5天内有效，且与他汀等多种常用药不宜联合使用。
张伯礼强调，感染新冠病毒后，用药时一定要理智，合理用药，还要有些耐心，药物发挥作用要有一定时间。切记没有神药，没有特效药。更忌有病乱服药、无目的联合用药，反生药害。对抗新冠病毒的“主力”是自身免疫力。因此，囤药不如囤“好身体”。调整好身体状态，注意休息，适量多饮水，多吃新鲜水果蔬菜，保证营养的摄入，保持良好的情绪，提高机体免疫力，才是顺利度过感染过程的最重要因素。
相关报道：
疯狂的新冠「特效药」：黄牛、平替和仿制品
谁是药神
12 月 21 日傍晚，身在北京的小林听说京东互联网医院可以开到辉瑞的 Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片），定价 2980 元。不过，她进入相关页面后发现，该药物暂时缺货——闻讯而来的人已将其抢购一空。过去一两周，这款不久前还少为人知的新冠口服药，不仅在北上广深，还在诸多二三线城市，成为许多人争相求购的对象。
Paxlovid 是国际上常用的两款抗新冠病毒小分子药物之一，作用是抑制新冠病毒复制，从而降低住院和死亡的风险。目前，它也是 WHO 发布的《COVID-19 治疗指南》中，唯一推荐的轻中度患者一线用药。早在 2022 年 3 月，它就被纳入了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》。
近两天，小林听到了一个「迟到」的好消息。在北京，符合条件的新冠病毒感染者，即将有希望在社区卫生服务中心开 Paxlovid。
不过，目前国内这款药物的数量仍十分有限，在医院的开药条件也极为严格。现有药物数量难以满足的需求之下，已有印度仿制药流入网购市场。同时，国际主流的另一款抗新冠病毒小分子药物，默沙东的 Molnupiravir（莫努匹韦），原研药至今尚未获批，已有人在购买来自老挝的仿制药。
Paxlovid 受追捧的背后，是国内新冠重症患者数量的增长，和有高危因素的新冠感染者降低重症概率的巨大需求。
这款药真的是传说中的「神药」吗？怎样使用才能降低重症率和死亡率？国内另一款已获批的新冠口服药阿兹夫定，如今经常被当作它的「平替」，这又可能带来什么新问题？除此之外，我们还可能有其他选择吗？
疯狂的抢购
小林在北京的一个朋友圈子，日常主要谈论学区房、假期怎么过之类生活琐事。而最近，「哪里可以开到新冠特效药」，成为越来越频繁出现的话题。
不久前，北京和睦家医院宣布可以向患有肿瘤的新冠感染者提供 Paxlovid，每天限量 30 盒，2380 元一盒另加 1200 元诊疗费。一位朋友立刻上传家中长辈的病历，经医生问诊后预约到了取药时间。与在京东互联网医院一样，符合条件的感染者要开到药，也需要眼明手快。
和睦家也很快表示已缺货。在上海、广州的和睦家医院，以及上海的嘉会国际医院，几天来也上演了同样的场景。
在社交媒体上，「新冠口服药」「新冠特效药」，最近也成为越来越热门的话题。不少人在微博上询问哪里可以开到这种药，还有人急迫地为已感染新冠、情况不妙的长辈「急求」。
在一线城市，这款药物最近甚至被比作茅台，「适合送礼」，有人说。而一位银行员工表示，他们一位大客户的「炫富」新方式，就是在朋友圈晒刚买到的 Paxlovid。12 月 22 日晚，小林终于在朋友帮助下，在「方舟云医」平台，经过互联网医院医生问诊，「抢」到了一盒 Paxlovid。收到货之后，她立刻给在家乡的长辈寄了过去——那位长辈有基础病，「阳」了三天后仍在高烧，咳得很厉害，整夜整夜睡不着觉，精神有些崩溃。
小林下单时，一盒价格是 2950 元。几天后，一位通过同样渠道买到的朋友说，价格已涨到了 3500 元。而上涨的价格并未吓退求购的人们。她所在的购药互助群，还不断有新人加入，描述着自家长辈感染新冠后的紧急情况，询问哪里还可以买到。
不过，后来的人们，越来越多感到失望。他们互相交换着消息：「方舟云医」已经无货，京东互联网医院最近大部分时间也无货，去哪家三甲医院可能可以开到。
Paxlovid 一盒难求。不少抢不到它的人，会买一盒阿兹夫定作为「平替」（平价替代品）。这款国产新冠口服药，在网络平台相对容易获取。
12 月 17 日，在北京的李骏收到了网购的5盒阿兹夫定，一共 1645 元。他本来想买的是 Paxlovid，甚至已经托人问到了在英国的留学生那里，仍然没有买到。
面对这类药物的网络销售，专家们一直忧心忡忡。不少抢购者，对这类药物的作用有远超实际的预期，对使用细则也缺乏足够的认知。
还留在互助购药、用药群的小林，对越来越多的求药者也感到担心。「有人一进群就问，这个药吃几盒能好？明显对用药一无所知。」她说。
过度的预期，巨大的风险
其实，即使是 Paxlovid，也远远不能被称作「新冠特效药」。
这款药物到底有多大作用？最适合的参照是真实世界的研究数据。
近日，国际顶尖医学期刊《柳叶刀》发表了来自香港大学的一则研究结果。该研究团队分析了 2022 年 2 至 6 月，香港地区约 107.5 万例新冠感染者的健康记录。其中，有 6464 人服用了 Paxlovid。
他们发现，相对于对照组，服用 Paxlovid 的患者，死亡风险降低了 66%，住院风险降低了 24%，住院后疾病进展风险降低了 4 3%，院内死亡风险降低了 75%。不过，两组患者使用呼吸机的数据无明显差异。
国际主流的另一款新冠口服药物，默沙东的莫努匹韦（Molnupiravir），也在这一研究范围，有 5383人 服用该药。相对于对照组，服用莫努匹韦的患者死亡风险降低了 24%，未显著降低住院风险，住院后疾病进展风险降低 43%，院内死亡风险降低了47%。以色列特拉维夫大学的研究团队9月发表在《新英格兰医学杂志》上的上论文显示，对 65 岁及以上群体，Paxlovid 能降低 73% 的住院风险，降低 79% 的死亡风险，不过对更年轻群体没有明显帮助。
显然，人类对新冠病毒的了解仍然太少，「特效药」「神药」目前并不存在。
不少专家认为，将开具新冠口服药处方的权利交给互联网问诊，不合适。而目前 Paxlovid 和阿兹夫定都能通过这种方式购买。
「门开得太大，会出问题的。」病毒学家常荣山表示。
Paxlovid 的说明书有厚厚一叠，详细列举该药禁止与十大类药物联用，与三十多类药物同时服用会产生药物交互作用、需调整用量并密切关注。
这款药，不仅不适合感染者自行服用，对开处方医生的要求也比较高。中国台湾地区近日就公布了一起案例：一位新冠感染者在服用该药后，因药物交互副作用进了急诊。当地一家大医院的药剂部主任提醒，医生必须非常详细地了解患者身体情况、正在使用的全部药物，综合考虑后开出处方，才能避免憾事发生。
医院可以开到，但需求仍远远没有满足
媒体报道，在北京，多盒 Paxlovid 正在配送到多家社区卫生服务中心，由接受培训后的社区医生开出处方、指导辖区内符合条件的感染者服用，并纳入医保报销范围。
在门诊给药、由医生指导服用，这正是这款药物在多个主流国家地区的常规使用方式。这是因为，这款药物需要在感染后 5天 内服用，开始服用越早，效果越好。
这样的用药时限，与人体感染新冠病毒后的病程有关：感染前几天，病毒大量复制。之后，病毒可能会侵入器官，这个过程中人体可能发生「免疫风暴」，导致对身体严重的伤害。
因此，新冠感染前几天的治疗方法，主要是抗病毒；而到了感染中后期，则主要是免疫调节——这时即使把病毒全部杀死，也很难阻止病程的继续发展。也因此，Paxlovid 这样的抗新冠病毒小分子药物，要求在感染早期服用。
目前，只有北京地区已宣布在社区医院提供这款药物。不过，这或许预示着，下一步，这种方式还会在更多地区开展。12月20日，在国务院联防联控机制召开的新闻发布会上，北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强在介绍过 Paxlovid 的使用注意后表示：抗病毒药物逐渐会在医疗机构和社区层面提供，请感染的人群，尤其是重症高风险的人群，在医生的指导下合理使用。
国家卫健委 12 月 26 日发布的《关于印发对新型冠状病毒感染实施「乙类乙管」总体方案的通知》中，专门提到了这类药。「县级以上医疗机构按照三个月的日常使用量动态准备新型冠状病毒感染相关中药、抗新冠病毒小分子药物、解热和止咳等对症治疗药物。」
不过，多方消息显示，目前国内这款药物的数量仍十分有限。也因此，医院的开药条件也较为严格。
一位三甲医院的医生表示，最近到了一些药，暂定处方依据是 65 岁以上合并基础疾病，或被诊断为重症的患者。在许多医院，Paxlovid 被开给许多重症患者。这并不是这款药最合适的使用方法，但焦急的患者家属往往将它视为「救命药」，强烈要求使用。
12 月 28 日，北京多家社区医院表示：目前还没有这款药，不知道何时会有，也不知道什么标准能开，要等药到了、院里开会以后才知道。
据《21 世纪经济报道》，一家社区医院透露的开药标准是：首先要是 70 岁以上的感染者，还要满足以下条件之一：连续高烧（体温超过 38.5 摄氏度）三天以上；血氧饱和度低于 90%；出现憋气等情况。
一家社区医院的工作人员透露，即将到货的药数量会十分有限，可能只有 30 份。显然，按照一家社区医院的辐射范围，辖区内有基础病、重症风险高的老年人数量远远超过这个数字。
需求远远没有得到满足。在网络上，每天仍有大量人在为家中有重症高危因素的长辈求购一盒 Paxlovid。有「黄牛」开出 1.5 万，甚至 5 一盒的价格。
阿兹夫定全面铺货，另一重隐忧
Paxlovid 数量极为有限的同时，目前国内另一款新冠口服药阿兹夫定，覆盖了更大的终端。
一位北京三甲医院的医生表示，阿兹夫定在全市的供应都较为充足。
12 月中旬，阿兹夫定生产方真实生物的战略合作伙伴复星医药公开表示，这款药物已在全国 31 个省份完成医保挂网，并正加快全国医院终端铺货，现已覆盖全国 2000 多家医院。
近日，在多个二三线城市的医院，阿兹夫定已纷纷到货，其售价从 200 多到 300 多元一盒不等。
山东媒体报道，12 月 16 日，阿兹夫定在济南全福医院已经可以预订，不到一小时就预约出 500 份。到 12 月 18 日，该院负责人公开表示，第一批 5000 份全部售罄，已紧急追加 1 万份。河南媒体报道，12 月 17 日，郑州已有医院开售阿兹夫定，每瓶 330 元，可在发热门诊开处方购买。
12 月 16 日，四川某三线城市中医院的一位护士看到单位群里通知：「西药房有治疗新冠的药物阿兹夫定，每日一次，每次一片，价格 270 元/盒，可服用 1 周。」不过，她表示，目前，还没有患者在医院开这款药。至于这所医院的医护人员自己，「喝的都是中药」。
与 Paxlovid 一样，阿兹夫定也有不少用药禁忌，必须在临床医生指导下使用。其说明书注明：尚未在肝、肾功能损伤患者中进行研究，建议中重度肝功能损伤患者、中重度肾功能损伤患者慎用。
考虑到其对肝肾的影响，「如果普通新冠患者症状轻，服用该药的不良反应可能超过新冠反应。当风险大于收益时，就是不合理用药。」上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银表示。
王海银还有一个担心——阿兹夫定的适应症既包括新冠，也包括艾滋病。如果销售监管不力，可能导致艾滋病管控方面出现漏洞。
艾滋病在中国是乙类传染病，国家会对感染者和患者的个人信息、用药等情况进行严格监管，也有定点医院对他们进行治疗。而感染者和病人一旦在普通医院确诊，医院需要立即上报疾控中心。此外，根据《艾滋病防治条例》，这个群体有履行接受疾控中心等机构的流行病学调查和指导、就医时如实告知接诊医生自身情况等义务。
「艾滋病感染者可能以治疗新冠的名义获取阿兹夫定。在这里，存在监管的空白地带。」王海银说。
王海银认为，对于这类有多种适应症的药物，国家卫健委医政医管局需要出台一些规定，补上监管空白。
尚未获批，仿制药已流入市场
目前欧美市场主流的新冠口服药，除了辉瑞的 Paxlovid，还有默沙东的莫努匹韦。
不过，莫努匹韦目前在中国内地尚未获批。2022 年 6 月曾有媒体报道称，默沙东已向 CDE 滚动递交申请资料。9 月，默沙东宣布授权国药集团，由后者负责莫诺拉韦在中国的独家进口权和经销权。
而之后，这款药物一直没有公开的审批进展。
一些抢购 Paxlovid 而不得的人们，转向了这两款药物的海外仿制药。
莫努匹韦原研药尚未获批，它的仿制版却已悄然进入了代购市场——已有人买到它的仿制药 Molavir，老挝磨丁元素制药（Boten Elemento PHARMA）生产。
常见的 Paxlovid 仿制药来自印度，有几家不同的生产商。一位香港代购表示，目前价格折合 1800 人民币一盒，「听说内地已经炒到了3000多元一盒」。
图片来自：《我不是药神》
不过，这种流通方式，无法排除买到假货的可能性。科普博主「凯喜博士DrCash」收到三盒相同包装、相同批次的印度仿制药，经过质谱检测发现，其中只有一盒药品含有奈玛特韦（Paxlovid的最主要成分），其他两盒都没有。
辉瑞和默沙东都早已将其新冠口服药的专利放入了药品专利池。药品专利池组织 MPP（Medicines Patent Pool，下称MPP），是一家 2010 年成立于瑞士日内瓦的国际组织。按惯例，仿制药企可向 MPP 申请获得专利池中的专利实施许可，生产并向中低收入国家供应仿制药。
2022 年 1 月，MPP 宣布与 27 家企业签订协议，授权其生产默沙东莫努匹韦的仿制药，销往全球 105 个中低收入国家或地区。其中包括5家中国企业：复星医药、博瑞医药、石家庄龙泽制药与上海迪赛诺获许可同时生产莫努匹韦的原料药和成品药，维亚生物旗下朗华制药则获许生产莫努匹韦的原料药。
3 月 17 日，MPP 又宣布，与 35 家企业签订协议，授权其生产辉瑞 Paxlovid 的仿制药，销往 95 个中低收入国家。其中也包括 5 家中国企业：迪赛诺、华海药业、普洛药业、复星医药获准生产原料药与制剂，九洲药业获准生产原料药。
这两次提到的中低收入国家，都不包括中国。
在多个中低收入国家，这两款口服药已被广泛仿制生产并投入临床使用。
2022 年 3 月，中国商人曾林在老挝考察时感染新冠。在万象市中心买药时，他发现莫努匹韦的仿制药 Molavir 放在很多药店显眼的位置，比如收银台前面。「不需要任何处方，没有任何限制，带着钱就可以买，有多少可以买多少。」
不过，在这个多方面严重依赖国际援助的国家，仿制药的价格仍然形成了购买的门槛：刚上市时，这款仿制药一盒售价约合 300- 400 元人民币。到 8、9 月，可能因为产能扩大，降到了 200-300 元人民币。而当地普通人月收入不足 1000 元人民币。
「当地人主要靠喝草药，或者买便宜的泰国和老挝感冒药来治疗新冠。」曾林称，Molavir 的主要受众还是在老挝的外国人，尤其是中国人，也有一些在老挝的中国人将其带回国内。
而最近，当 Paxlovid 在中国被热炒的时候，莫努匹韦的这款仿制药在老挝的价格也随之水涨船高，涨到了 400-600 元一盒。
「都是中国人自己在炒。」曾林说。
显然，这两款仿制药在中国均没有获批，销售属于不合规行为。
印度与老挝版的仿制药流入市场的同时，也有中国药企正在研究仿制。
查询公开的临床试验登记信息可知，石药中诺和乐普制药都已针对 Paxlovid 的两种主要组成部分奈玛特韦（nirmatrelvir）和利托那韦（ritonavir），注册了自研产品的生物等效性（BE）试验。
此外，尚未获批的默沙东莫努匹韦，国产仿制也正在进行中。
据「合肥发布」12 月 20 日消息，安徽贝克药业研制的莫那匹拉韦正等待审批上市，并已布局生产。此前有多家媒体报道称，这款药物是莫努匹韦的国内首仿。
不过，这些仿制药如果要进入生产、销售，还将面临着专利问题。（本文提到的购药者均为化名）
5个转向重症的指征要掌握 出现1个就要高度警惕
预防重症、提升重症患者的救治效果，及早发现、及早研判、及早治疗非常重要。张伯礼表示：“很多患者误以为自己在好转，等出现急性症状再送到急诊时，就已经延误了治疗时机。”因此，及早发现重症的指征非常重要。
感染奥密克戎毒株的居家康复期间，如何判断病情是在逐渐康复，还是出现了转重症的趋势呢？张伯礼给出了5个转重症标准：
1.发热持续不退。一般情况下，发热超过38.5℃，服了退烧药，仍发热持续3天以上要特别关注。
2.呼吸困难，活动后气喘，呼吸频率比较快。一般情况下，健康人的呼吸频率大致为每分钟10~20次，如果每分钟呼吸超过30次，需要重点关注。
3.持续出现比较严重的恶心、呕吐、腹泻等消化系统疾病。
4.精神状态不佳，出现淡漠、恍惚、烦躁，或反应迟钝等表现。特别警觉一些老年人机体已经缺氧，却没有呼吸困难的表现，这是静默性缺氧，如果家里有血氧仪，应监测指氧饱和度，若持续低于93%，要及时送医。若无血氧仪，观察活动后即气促、心慌及精神状态差的也要格外关注。
5.原有基础病加重。比如，原来血压控制得不错，“阳了”后血压控制不住了，或者出现了顽固的心绞痛、血糖明显增高等问题。
张伯礼强调，以上现象都可能是转向重症的标志，出现1条就应特别注意，若同时出现多条就必须及时送医。
疫情进展比预想中快，中西药并用非常关键
近期，多个城市出现了感染高峰、重症高峰，重症患者较多，导致各大医院急诊爆满、ICU病房紧张。“这波疫情比预想的进展要快，规模要大。”张伯礼表示，虽然重症的比例不高，但在感染高峰期，感染人数多，重症患者的绝对值并不低。目前各地增加发热门诊、扩容ICU重症病房、调配重症医护力量等相应措施后，局面已经初步得到改观。
日前，国务院联防联控机制转发了北京市、上海市、江苏省、浙江省等地方加强院前医疗急救服务的经验；《中国中医药报》转载了上海市老年新型冠状病毒感染中医药救治工作专家共识，都将有助于其他地区提升重症患者的救治能力。
“重症救治的目的是千方百计抢救每一个病人的生命。”张伯礼强调，综合此前的经验，做好以下三点很重要。
1.早发现，早研判，早治疗，可有效防止重症转危重症，也可以给治疗抢救争取时间。关口前移，先症而治，截断病势，提前预判病势发展，及早采取有针对性干预措施，阻断病情进展。
2.重视新冠病毒感染引发的肺炎，但更要重视基础病的治疗。张伯礼说：“我们看到很多病人到了最后不治的阶段，往往是基础病造成的，而并不是病毒感染。因此，感染病毒只是个诱因，一定要重视基础病的治疗。”
3.要采取综合治疗，中西医结合、中西药并用非常关键。西医在呼吸支持、循环支持方面非常重要，“是保命的”，张伯礼说，“但高热不退、神昏不清、痰黏不咳、大便不畅、肺部渗出不吸收、正气明显亏虚等这些比较棘手的临床难点问题，通过中西结合，可以有很好的疗效。”很多危重症患者年龄大，身体状况和营养状况不好，通过扶正祛邪，祛除外邪时同时保护病人的正气，一人一策，对症治疗，采用“通、清、托”多种方法，挽救了很多危重症患者的生命。
应对重症，囤“特效药”不如囤“好身体”
近期，“特效药”成了热搜常客。很多网友晒出通过各种渠道都“一药难求”的经历。购买所谓的“特效药”来防重症真的有必要吗？对此，张伯礼指出：“无论是西药、中药，都不存在特效药，更没有神药。”一般患者用普通的感冒药即可，也不用特别追求哪一种药，包括“三药三方”，当地产的常用感冒药也完全可用。
张伯礼介绍，感染新冠病毒后，严格意义来说，中药和西药的作用只是辅助治疗，帮助减轻一些症状，控制病情发展，减少转为重症的风险。即使“小分子特效药”，它的机理也只是抑制病毒复制，并不能根除病毒。而且，这类药的治疗窗口期比较窄，只在感染后的5天内有效，且与他汀等多种常用药不宜联合使用。
张伯礼强调，感染新冠病毒后，用药时一定要理智，合理用药，还要有些耐心，药物发挥作用要有一定时间。切记没有神药，没有特效药。更忌有病乱服药、无目的联合用药，反生药害。对抗新冠病毒的“主力”是自身免疫力。因此，囤药不如囤“好身体”。调整好身体状态，注意休息，适量多饮水，多吃新鲜水果蔬菜，保证营养的摄入，保持良好的情绪，提高机体免疫力，才是顺利度过感染过程的最重要因素。
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12 月 21 日傍晚，身在北京的小林听说京东互联网医院可以开到辉瑞的 Paxlovid（奈玛特韦/利托那韦片），定价 2980 元。不过，她进入相关页面后发现，该药物暂时缺货——闻讯而来的人已将其抢购一空。过去一两周，这款不久前还少为人知的新冠口服药，不仅在北上广深，还在诸多二三线城市，成为许多人争相求购的对象。
Paxlovid 是国际上常用的两款抗新冠病毒小分子药物之一，作用是抑制新冠病毒复制，从而降低住院和死亡的风险。目前，它也是 WHO 发布的《COVID-19 治疗指南》中，唯一推荐的轻中度患者一线用药。早在 2022 年 3 月，它就被纳入了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第九版）》。
近两天，小林听到了一个「迟到」的好消息。在北京，符合条件的新冠病毒感染者，即将有希望在社区卫生服务中心开 Paxlovid。
不过，目前国内这款药物的数量仍十分有限，在医院的开药条件也极为严格。现有药物数量难以满足的需求之下，已有印度仿制药流入网购市场。同时，国际主流的另一款抗新冠病毒小分子药物，默沙东的 Molnupiravir（莫努匹韦），原研药至今尚未获批，已有人在购买来自老挝的仿制药。
Paxlovid 受追捧的背后，是国内新冠重症患者数量的增长，和有高危因素的新冠感染者降低重症概率的巨大需求。
这款药真的是传说中的「神药」吗？怎样使用才能降低重症率和死亡率？国内另一款已获批的新冠口服药阿兹夫定，如今经常被当作它的「平替」，这又可能带来什么新问题？除此之外，我们还可能有其他选择吗？
疯狂的抢购
小林在北京的一个朋友圈子，日常主要谈论学区房、假期怎么过之类生活琐事。而最近，「哪里可以开到新冠特效药」，成为越来越频繁出现的话题。
不久前，北京和睦家医院宣布可以向患有肿瘤的新冠感染者提供 Paxlovid，每天限量 30 盒，2380 元一盒另加 1200 元诊疗费。一位朋友立刻上传家中长辈的病历，经医生问诊后预约到了取药时间。与在京东互联网医院一样，符合条件的感染者要开到药，也需要眼明手快。
和睦家也很快表示已缺货。在上海、广州的和睦家医院，以及上海的嘉会国际医院，几天来也上演了同样的场景。
在社交媒体上，「新冠口服药」「新冠特效药」，最近也成为越来越热门的话题。不少人在微博上询问哪里可以开到这种药，还有人急迫地为已感染新冠、情况不妙的长辈「急求」。
在一线城市，这款药物最近甚至被比作茅台，「适合送礼」，有人说。而一位银行员工表示，他们一位大客户的「炫富」新方式，就是在朋友圈晒刚买到的 Paxlovid。12 月 22 日晚，小林终于在朋友帮助下，在「方舟云医」平台，经过互联网医院医生问诊，「抢」到了一盒 Paxlovid。收到货之后，她立刻给在家乡的长辈寄了过去——那位长辈有基础病，「阳」了三天后仍在高烧，咳得很厉害，整夜整夜睡不着觉，精神有些崩溃。
小林下单时，一盒价格是 2950 元。几天后，一位通过同样渠道买到的朋友说，价格已涨到了 3500 元。而上涨的价格并未吓退求购的人们。她所在的购药互助群，还不断有新人加入，描述着自家长辈感染新冠后的紧急情况，询问哪里还可以买到。
不过，后来的人们，越来越多感到失望。他们互相交换着消息：「方舟云医」已经无货，京东互联网医院最近大部分时间也无货，去哪家三甲医院可能可以开到。
Paxlovid 一盒难求。不少抢不到它的人，会买一盒阿兹夫定作为「平替」（平价替代品）。这款国产新冠口服药，在网络平台相对容易获取。
12 月 17 日，在北京的李骏收到了网购的5盒阿兹夫定，一共 1645 元。他本来想买的是 Paxlovid，甚至已经托人问到了在英国的留学生那里，仍然没有买到。
面对这类药物的网络销售，专家们一直忧心忡忡。不少抢购者，对这类药物的作用有远超实际的预期，对使用细则也缺乏足够的认知。
还留在互助购药、用药群的小林，对越来越多的求药者也感到担心。「有人一进群就问，这个药吃几盒能好？明显对用药一无所知。」她说。
过度的预期，巨大的风险
其实，即使是 Paxlovid，也远远不能被称作「新冠特效药」。
这款药物到底有多大作用？最适合的参照是真实世界的研究数据。
近日，国际顶尖医学期刊《柳叶刀》发表了来自香港大学的一则研究结果。该研究团队分析了 2022 年 2 至 6 月，香港地区约 107.5 万例新冠感染者的健康记录。其中，有 6464 人服用了 Paxlovid。
他们发现，相对于对照组，服用 Paxlovid 的患者，死亡风险降低了 66%，住院风险降低了 24%，住院后疾病进展风险降低了 4 3%，院内死亡风险降低了 75%。不过，两组患者使用呼吸机的数据无明显差异。
国际主流的另一款新冠口服药物，默沙东的莫努匹韦（Molnupiravir），也在这一研究范围，有 5383人 服用该药。相对于对照组，服用莫努匹韦的患者死亡风险降低了 24%，未显著降低住院风险，住院后疾病进展风险降低 43%，院内死亡风险降低了47%。以色列特拉维夫大学的研究团队9月发表在《新英格兰医学杂志》上的上论文显示，对 65 岁及以上群体，Paxlovid 能降低 73% 的住院风险，降低 79% 的死亡风险，不过对更年轻群体没有明显帮助。
显然，人类对新冠病毒的了解仍然太少，「特效药」「神药」目前并不存在。
不少专家认为，将开具新冠口服药处方的权利交给互联网问诊，不合适。而目前 Paxlovid 和阿兹夫定都能通过这种方式购买。
「门开得太大，会出问题的。」病毒学家常荣山表示。
Paxlovid 的说明书有厚厚一叠，详细列举该药禁止与十大类药物联用，与三十多类药物同时服用会产生药物交互作用、需调整用量并密切关注。
这款药，不仅不适合感染者自行服用，对开处方医生的要求也比较高。中国台湾地区近日就公布了一起案例：一位新冠感染者在服用该药后，因药物交互副作用进了急诊。当地一家大医院的药剂部主任提醒，医生必须非常详细地了解患者身体情况、正在使用的全部药物，综合考虑后开出处方，才能避免憾事发生。
医院可以开到，但需求仍远远没有满足
媒体报道，在北京，多盒 Paxlovid 正在配送到多家社区卫生服务中心，由接受培训后的社区医生开出处方、指导辖区内符合条件的感染者服用，并纳入医保报销范围。
在门诊给药、由医生指导服用，这正是这款药物在多个主流国家地区的常规使用方式。这是因为，这款药物需要在感染后 5天 内服用，开始服用越早，效果越好。
这样的用药时限，与人体感染新冠病毒后的病程有关：感染前几天，病毒大量复制。之后，病毒可能会侵入器官，这个过程中人体可能发生「免疫风暴」，导致对身体严重的伤害。
因此，新冠感染前几天的治疗方法，主要是抗病毒；而到了感染中后期，则主要是免疫调节——这时即使把病毒全部杀死，也很难阻止病程的继续发展。也因此，Paxlovid 这样的抗新冠病毒小分子药物，要求在感染早期服用。
目前，只有北京地区已宣布在社区医院提供这款药物。不过，这或许预示着，下一步，这种方式还会在更多地区开展。12月20日，在国务院联防联控机制召开的新闻发布会上，北京大学第一医院感染疾病科主任王贵强在介绍过 Paxlovid 的使用注意后表示：抗病毒药物逐渐会在医疗机构和社区层面提供，请感染的人群，尤其是重症高风险的人群，在医生的指导下合理使用。
国家卫健委 12 月 26 日发布的《关于印发对新型冠状病毒感染实施「乙类乙管」总体方案的通知》中，专门提到了这类药。「县级以上医疗机构按照三个月的日常使用量动态准备新型冠状病毒感染相关中药、抗新冠病毒小分子药物、解热和止咳等对症治疗药物。」
不过，多方消息显示，目前国内这款药物的数量仍十分有限。也因此，医院的开药条件也较为严格。
一位三甲医院的医生表示，最近到了一些药，暂定处方依据是 65 岁以上合并基础疾病，或被诊断为重症的患者。在许多医院，Paxlovid 被开给许多重症患者。这并不是这款药最合适的使用方法，但焦急的患者家属往往将它视为「救命药」，强烈要求使用。
12 月 28 日，北京多家社区医院表示：目前还没有这款药，不知道何时会有，也不知道什么标准能开，要等药到了、院里开会以后才知道。
据《21 世纪经济报道》，一家社区医院透露的开药标准是：首先要是 70 岁以上的感染者，还要满足以下条件之一：连续高烧（体温超过 38.5 摄氏度）三天以上；血氧饱和度低于 90%；出现憋气等情况。
一家社区医院的工作人员透露，即将到货的药数量会十分有限，可能只有 30 份。显然，按照一家社区医院的辐射范围，辖区内有基础病、重症风险高的老年人数量远远超过这个数字。
需求远远没有得到满足。在网络上，每天仍有大量人在为家中有重症高危因素的长辈求购一盒 Paxlovid。有「黄牛」开出 1.5 万，甚至 5 一盒的价格。
阿兹夫定全面铺货，另一重隐忧
Paxlovid 数量极为有限的同时，目前国内另一款新冠口服药阿兹夫定，覆盖了更大的终端。
一位北京三甲医院的医生表示，阿兹夫定在全市的供应都较为充足。
12 月中旬，阿兹夫定生产方真实生物的战略合作伙伴复星医药公开表示，这款药物已在全国 31 个省份完成医保挂网，并正加快全国医院终端铺货，现已覆盖全国 2000 多家医院。
近日，在多个二三线城市的医院，阿兹夫定已纷纷到货，其售价从 200 多到 300 多元一盒不等。
山东媒体报道，12 月 16 日，阿兹夫定在济南全福医院已经可以预订，不到一小时就预约出 500 份。到 12 月 18 日，该院负责人公开表示，第一批 5000 份全部售罄，已紧急追加 1 万份。河南媒体报道，12 月 17 日，郑州已有医院开售阿兹夫定，每瓶 330 元，可在发热门诊开处方购买。
12 月 16 日，四川某三线城市中医院的一位护士看到单位群里通知：「西药房有治疗新冠的药物阿兹夫定，每日一次，每次一片，价格 270 元/盒，可服用 1 周。」不过，她表示，目前，还没有患者在医院开这款药。至于这所医院的医护人员自己，「喝的都是中药」。
与 Paxlovid 一样，阿兹夫定也有不少用药禁忌，必须在临床医生指导下使用。其说明书注明：尚未在肝、肾功能损伤患者中进行研究，建议中重度肝功能损伤患者、中重度肾功能损伤患者慎用。
考虑到其对肝肾的影响，「如果普通新冠患者症状轻，服用该药的不良反应可能超过新冠反应。当风险大于收益时，就是不合理用药。」上海市卫生和健康发展研究中心卫生技术评估研究部主任王海银表示。
王海银还有一个担心——阿兹夫定的适应症既包括新冠，也包括艾滋病。如果销售监管不力，可能导致艾滋病管控方面出现漏洞。
艾滋病在中国是乙类传染病，国家会对感染者和患者的个人信息、用药等情况进行严格监管，也有定点医院对他们进行治疗。而感染者和病人一旦在普通医院确诊，医院需要立即上报疾控中心。此外，根据《艾滋病防治条例》，这个群体有履行接受疾控中心等机构的流行病学调查和指导、就医时如实告知接诊医生自身情况等义务。
「艾滋病感染者可能以治疗新冠的名义获取阿兹夫定。在这里，存在监管的空白地带。」王海银说。
王海银认为，对于这类有多种适应症的药物，国家卫健委医政医管局需要出台一些规定，补上监管空白。
尚未获批，仿制药已流入市场
目前欧美市场主流的新冠口服药，除了辉瑞的 Paxlovid，还有默沙东的莫努匹韦。
不过，莫努匹韦目前在中国内地尚未获批。2022 年 6 月曾有媒体报道称，默沙东已向 CDE 滚动递交申请资料。9 月，默沙东宣布授权国药集团，由后者负责莫诺拉韦在中国的独家进口权和经销权。
而之后，这款药物一直没有公开的审批进展。
一些抢购 Paxlovid 而不得的人们，转向了这两款药物的海外仿制药。
莫努匹韦原研药尚未获批，它的仿制版却已悄然进入了代购市场——已有人买到它的仿制药 Molavir，老挝磨丁元素制药（Boten Elemento PHARMA）生产。
常见的 Paxlovid 仿制药来自印度，有几家不同的生产商。一位香港代购表示，目前价格折合 1800 人民币一盒，「听说内地已经炒到了3000多元一盒」。
图片来自：《我不是药神》
不过，这种流通方式，无法排除买到假货的可能性。科普博主「凯喜博士DrCash」收到三盒相同包装、相同批次的印度仿制药，经过质谱检测发现，其中只有一盒药品含有奈玛特韦（Paxlovid的最主要成分），其他两盒都没有。
辉瑞和默沙东都早已将其新冠口服药的专利放入了药品专利池。药品专利池组织 MPP（Medicines Patent Pool，下称MPP），是一家 2010 年成立于瑞士日内瓦的国际组织。按惯例，仿制药企可向 MPP 申请获得专利池中的专利实施许可，生产并向中低收入国家供应仿制药。
2022 年 1 月，MPP 宣布与 27 家企业签订协议，授权其生产默沙东莫努匹韦的仿制药，销往全球 105 个中低收入国家或地区。其中包括5家中国企业：复星医药、博瑞医药、石家庄龙泽制药与上海迪赛诺获许可同时生产莫努匹韦的原料药和成品药，维亚生物旗下朗华制药则获许生产莫努匹韦的原料药。
3 月 17 日，MPP 又宣布，与 35 家企业签订协议，授权其生产辉瑞 Paxlovid 的仿制药，销往 95 个中低收入国家。其中也包括 5 家中国企业：迪赛诺、华海药业、普洛药业、复星医药获准生产原料药与制剂，九洲药业获准生产原料药。
这两次提到的中低收入国家，都不包括中国。
在多个中低收入国家，这两款口服药已被广泛仿制生产并投入临床使用。
2022 年 3 月，中国商人曾林在老挝考察时感染新冠。在万象市中心买药时，他发现莫努匹韦的仿制药 Molavir 放在很多药店显眼的位置，比如收银台前面。「不需要任何处方，没有任何限制，带着钱就可以买，有多少可以买多少。」
不过，在这个多方面严重依赖国际援助的国家，仿制药的价格仍然形成了购买的门槛：刚上市时，这款仿制药一盒售价约合 300- 400 元人民币。到 8、9 月，可能因为产能扩大，降到了 200-300 元人民币。而当地普通人月收入不足 1000 元人民币。
「当地人主要靠喝草药，或者买便宜的泰国和老挝感冒药来治疗新冠。」曾林称，Molavir 的主要受众还是在老挝的外国人，尤其是中国人，也有一些在老挝的中国人将其带回国内。
而最近，当 Paxlovid 在中国被热炒的时候，莫努匹韦的这款仿制药在老挝的价格也随之水涨船高，涨到了 400-600 元一盒。
「都是中国人自己在炒。」曾林说。
显然，这两款仿制药在中国均没有获批，销售属于不合规行为。
印度与老挝版的仿制药流入市场的同时，也有中国药企正在研究仿制。
查询公开的临床试验登记信息可知，石药中诺和乐普制药都已针对 Paxlovid 的两种主要组成部分奈玛特韦（nirmatrelvir）和利托那韦（ritonavir），注册了自研产品的生物等效性（BE）试验。
此外，尚未获批的默沙东莫努匹韦，国产仿制也正在进行中。
据「合肥发布」12 月 20 日消息，安徽贝克药业研制的莫那匹拉韦正等待审批上市，并已布局生产。此前有多家媒体报道称，这款药物是莫努匹韦的国内首仿。
不过，这些仿制药如果要进入生产、销售，还将面临着专利问题。（本文提到的购药者均为化名）
| 网编：空问站 |
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