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古巴与印度:全民免费医疗的宿命 你羡慕吗?(图)

新闻来源: 远川商业评论 于2020-10-24 13:58:19  提示:新闻观点不代表本网立场


2020年3月18日凌晨,载有上千人的英国邮轮“布拉马尔女士”号(MSBraemar)在加勒比海沿岸遭到美国、巴西拒绝,历经数日漂泊之后,终于获准停靠在一座美洲小国——古巴。彼时,因为载有至少5名新冠确诊患者和40余名疑似病例,这艘邮轮已经在加勒比海沿岸多个国家的港口被拒绝停靠,几乎沦为“海上培养皿”。而古巴政府不仅愿意让邮轮靠岸,还表示将为乘客提供医疗救助,并帮助乘客搭飞机返回英国。

曾经被殖民的国家在危急时刻向殖民国家伸出了援手,正道的光照在了大地上。对此,英国外交大臣优雅地表示“非常感谢”。

作为一个身在南美、经济落后、意识形态又饱受排挤的小国,古巴在关键时刻能安排上一连串雪中送炭之举,离不开其独有的“制度自信”:古巴是世界上屈指可数的,实现了全民免费医疗的国家,分级诊疗体系覆盖完善,且医疗和科研实力都居于世界前列。

而且,在西方媒体眼中相对拉胯的古巴的医疗体系,反而在新冠面前挺住了。截至10月初,古巴的累计确诊数还不到6000例,疫情控制良好。

而在拉丁美洲的背面,另一个同样号称实行“全民免费医疗”的国家,疫情的走向却截然相反。这个国家就是印度。

2月份中国疫情肆虐的时候,一直以脏乱差著称的邻国印度在抗疫上还成效斐然,仿佛拥有“金刚不坏之身”,惹得众人纷纷开始研究所谓的“印度经验”。

然而,大半年过后,在中印边界频频擦枪走火之际,印度国内却早已被疫情搅得天翻地覆、哀鸿遍野。8月以来,印度每日新增确诊数都在5万到12万之间波动,是美国的两倍有余;累计确诊数也已成为世界第二,且正以惊人的速度趋近美国。

激增的确诊人数使印度的医疗体系濒临崩溃,全民免费医疗也似乎正在成为抗疫的桎梏,而不是保障。

那么,印度的医疗体系到底是什么样子?疫情又为什么会走到今天这个地步?



有免费,无医疗

1949年,刚刚实现独立的印度在第一部宪法中明确规定,“所有国民都享受免费医疗”,并且“只要身处印度,到公立医院看病除了药费,挂号费、检查费、就诊费甚至包括营养餐都免费”,从而奠定了全民免费医疗的基调。

随后,印度政府开始着手建立一套以政府为主导的公立医疗服务体系。这一体系涵盖了国家级、邦(省)级、地区级、县级和乡级医院等五个层级,只要不是大病、重病,印度公民在这些地方就医均可享受免费医疗。

在人口占比70%以上的农村地区,印度政府也建立了由保健站、初级保健中心以及社区保健中心三部分组成的农村医疗网络。

而在公立医疗体系之外,为了提高医疗服务的可及性,印度也在一定程度上鼓励私人资本介入医疗体系,经营私立医疗机构等等。

按照印度政府的设想,政府有限的医疗资金应该切实投入到贫困人群身上,公共医疗卫生体系也应尽可能地服务低收入群体。而高收入群体可以到私立医院就诊,也就是利用私人医疗体系的发展来弥补公立医院的短板。

穷人可以免费看病,富人想花钱也欢迎。这是印度政府对于“全民免费医疗”的美好蓝图。

但初次担纲“管家”的印度政府显然没有预料到,医疗是个多么烧钱的无底洞。

中国的实践经验告诉我们,医疗支出不仅不可能被控制,而且只会像熵增的宇宙一样不断膨胀。近20年来中国的GDP翻了十倍以上,在此期间,中国建立了世界上最庞大的基础医疗保障网络,使个人卫生支出占卫生总费用的比重下降到了28.6%。

那么印度投入了多少钱呢?号称全民免费医疗的印度,医疗卫生支出占GDP的比重还不到2.5%,与此同时,个人卫生支出占卫生总费用的比重已经超过了40%。无论是医护人手还是药物器械,说到底都是要靠钱堆出来的。如此缺钱的公共卫生系统,所提供的医疗质量可想而知。

资金短缺首先导致了医疗设施的落后。

印度的公立医院床位严重不足,平均而言一个床位需要服务1833个病人,在比哈尔邦和贾坎德邦,这一数字分别是8789和6052。

其次是药物的匮乏。印度公立医院的抗生素种类十分有限,很多情况下,医生只能提供处方,让病人到药店自费买药。

最后是医护人员的流失。印度医生待遇过低,导致大量医学人才逃往海外。2017年,每10000个印度人只拥有7名医生,在某些地区,1名医生需要照看将近30000名病人。

缺乏资金支持,养不起医护,负担不了药物和耗材,所谓的“免费医疗”就会沦为空中楼阁——抑或是烂尾楼。

2017年8月,印度北方邦戈勒克布尔县最大的公立医院巴巴·拉加夫·达斯医院爆出骇人听闻的“断氧门”事件。由于医院拖欠680万卢比(70.6万元人民币)款项,供应商切断了医院的氧气供应,导致多达1250名婴儿因缺氧而夭折。

承受丧子之痛的父母们多为贫困阶层,他们并非没有注意到氧气浓度指示器上的异常,但也根本无力负担私立医院的治疗费用。

穷人只能枯坐在千疮百孔的“免费医疗”里等死,而但凡有条件的家庭都是谈“公”色变,宁可选择收费高昂的私立医院就医。

世界银行的数据显示,印度近80%的医疗服务由私人机构和慈善机构提供,这一比例超过美国、法国、日本和英国,高居大国之首。



世界药房的好与坏

2018年,电影《我不是药神》一炮而红。片中,徐峥扮演的男主角穿梭于中印之间,替国内患者购买廉价仿制药的情节,使印度以“世界药房”的身份闯入人们的视野。

多年来,印度一直是全世界最大的仿制药出口国之一,2019财年的出口额达到191亿美元,为美国供给的仿制药占其需求总量的40%以上。而且,印度不仅是“世界药房”,更是“穷人的药房”——它是世界上唯一能够合法生产高端抗癌药和特效药的国家,相近的药效,不到二十分之一的价格,为无数底层人民带来了一线生机。

而印度之所以会成为药品的“专利洼地”,背后当然有其制度原因。

印度1970年出台的《专利法》规定,“只保护制药工艺,不保护药品成分”,从而为仿制药大敞方便之门——这意味着,印度的仿制药厂只需对原研药的制药流程稍加改动,即可合法上市,基本等于没有专利保护。

这一制度直到1995年印度加入世贸组织之后才得到修改,药品成分被重新列入专利范畴。不过,仿制药并没有因此失去法律庇护,因为印度还推出了一种名为“专利强制许可”的制度——对于关系到国民生存的关键药品,允许仿制药在专利保护到期前便开始生产和销售。

在其他国家,这一制度通常只应用于治疗艾滋病、大规模传染病等的关键药物,但印度将其范围拓展至大量“救命药”,包括抗癌药、特效药等。

举例来说,德国拜耳公司的肝癌药“多吉美”的专利保护期限是到2021年,但印度的制药公司早在2000年左右就开始生产仿制药。拜耳公司曾在2011年提起专利诉讼,但被印度方面以“拜耳药物太贵,影响民众生存权利”为理由“强制许可”。

印度政府对本土仿制药企的庇护之心丝毫不加掩饰,而印度厚着脸皮软磨硬泡给民族医药企业争取来了宝贵时间,也让印度得到了一个世界药房的称号。

但常识告诉我们,任何一件事都有另外一面,仿制药天堂的背后是临床试验的泛滥。

通常而言,为了临床试验的有效性和被试的安全考虑,规范的临床试验需要持续数年,其中除了项目需要的药品和受试人,伦理成本也十分高昂,简单来讲,就是制药公司需要为受试者可能出现的副作用兜底。

但在人口众多印度,临床试验监管松懈,还有全世界人权处境最糟糕的群体——由于种姓制度的压迫,低种姓群体既普遍贫困又无社会地位,只需很少的报酬便能引诱他们以身试险,参与到各种充满未知风险的药物试验之中。即使发生用药事故,他们也基本没有打官司的能力和资本。

因此,在印度做临床研究,不仅不用顾及伦理和试验安全问题,还几乎没有法律风险,伦理成本非常低,简直是各大药厂的天堂。

据《印度时报》报道,2007年至2013年间,约有2600名印度人死于药物临床试验之中。还有报道称,在2005年至2012年间面向印度人的475项药物临床试验中,仅有17项新药通过检查,且有12万多例由于新药副作用而引发的事故。

2013年1月,印度最高法院呼吁对国内药物临床试验进行约束,由印度卫生部长亲自监管。然而吊诡的是,此次万众期待的“严打”行动很快宣告搁浅。2013年至2015年,仅两年间就有1335人死于临床试验。随着新药研发周期的加快,这条“死亡曲线”也变得愈发陡峭。

印度“世界药房”的崛起与“死亡曲线”共同增长的趋势,这到底是不是印度政府和西方药厂之间的默契利益交换,咱也不知道,咱也不敢问。

医疗问题之所以难解,大概是因为在不同利益方眼中,生命的价值实在差别太远。



免费医疗的梦幻泡影

尽管付出了惨重代价,但印度的廉价仿制药,并没能够卸下本国人民沉重的医疗费用负担。如前所述,印度宪法中规定的“免费医疗”是将药费排除在外的。随着现代医药的发展,药费在医疗开支中的比重越来越高,不承担药费的“免费医疗”也逐渐沦为食之无味的鸡肋。

印度政府似乎也有意改变这一现状,但每次药改的效果都不甚理想。例如,印度在2012年推出了一项全民免费拿药的医改计划,但由于资金限制,免费药品名录中几乎不见进口高价药的踪影。即使是廉价仿制药,由于全国范围内需求过于庞大,医疗资金也同样不堪重负。

再例如,2014年莫迪政府推动了一项向贫困阶层提供低价药的改革,但很快出现常态性的供不应求。根据英国《卫报》报道,有些常见药甚至需要等上两个星期才能拿到,药店门口时常大排长龙。

根据世界卫生组织统计,约68%的印度人口无法或只能有限获得基本药物。印度公共卫生基金会一项2011年的研究表明,在过去20年中,公共卫生机构为住院患者提供的免费药物比例从31.2%降至8.9%,为门诊患者提供的免费药物比例从17.8%降至5.9%。

印度的“免费医疗”,真面目其实是“有免费,无医疗”。而在这种华而不实的糟糕医疗体系下,印度的高人口密度便一下子成了新冠疫情的催化剂。

那么,我们再回到前文提到的古巴模式,古巴的全民免费医疗制度,为什么能够运转良好,而没有像印度一样崩溃呢?

很多人不知道的是,古巴革命领袖切·格瓦拉也是医生出身,卡斯特罗革命后第一件事就是规定要大力发展医疗。

古巴的医疗体系到底有多强?强到很多美国人都要冒着偷渡的风险去古巴看病——冷战期间,美国对古巴进行了长时间的封锁,但挡不住很多美国人赶赴古巴带回各种医疗资源,“我不是药神”的剧情同样也在美国上演。

能做到免费医疗还不崩盘,办法也只有一个——古巴政府将财政预算50%都投入了免费医疗和免费教育。一方面为国民包揽了从医疗服务、药品到耗材的所有医疗支出,做到真正的“全民免费”,另一方面则是用于医药研发和人才培养。

得益于良好的医疗条件,古巴国民的预期寿命达到发达国家水平,婴儿死亡率甚至低于美国,人均医生数也遥遥领先。数据显示,古巴每千人医生数达到7.5,远高于欧洲(4)、美国(2.5)、中国(2.59)和印度(0.7)。

对外输出医生甚至已经成为古巴的一种“医疗外交”手段。2004年,古巴一度和委内瑞拉签订了一份“医生换石油”的合作协议,允诺帮助后者建立600家诊所并提供若干医疗保健工作人员。古巴医疗服务出口额一度达到82亿美元,占本国所有服务出口的64%。

然而,古巴这个国家本身不算富裕,大型医疗器械和高端药品又大多被美国公司垄断,装备率非常低,这种“人海战术+砸钱战术”,只能让古巴拥有一个覆盖面及其广的医疗保障体系,但在疑难杂症上就捉襟见肘。换句话说,古巴的全民免费医疗,小病靠政府,大病看天意。

而这种倾全国之力押注医疗产业的情况,也意味着这个发展中国家其他方面的社会生活必须作出牺牲。古巴大街上到现在跑的很多还是马车,网络通讯在首都都没有完全铺开,更别提移动设备了。

在常年遭受美国经济封锁的情况下,古巴很难进口先进的仪器设备和产品,网络费用十分昂贵,城市风貌也基本停留在了上世纪七十年代。

所谓的“全民免费医疗”只可能有两种模式:要么像古巴一样倾尽全国资源,以牺牲其他社会生活为代价,获得真正的免费医疗服务;要么则像印度和大多数福利国家一样,在“免费医疗”的名义下,真正为医药买单的还是民众自己。

无论哪一种模式,都与“全民免费医疗”的乌托邦式图景相去甚远。在目前的技术与社会条件下,医疗服务永远会存在一个廉价、便利、高水平组成的不可能三角,任何国家、任何制度、任何文化都无法避免。
网编:和评

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