ACA是2010年通过的法律，包括优步司机和个体户在内的大量零工，是通过ACA获得医保。由于ACA要求保险公司不得拒绝承保有既往病史的人，这既让病人获得了最基础的保障，但同时也导致保费较高。增强补贴是2021年拜登政府推出的额外税收抵免，2022年通过《通胀削减法案》延长。ACA本来就有补贴，但只提供给收入在贫困线100-400%的人群（个人年收入约1.5万到6万美元）。增强补贴取消了收入上限，而且收入越低，补贴越多——最低收入者的保费可以降至0元。
凯撒家庭基金会(KFF)数据显示，2025年，美国有2430万人通过ACA市场(marketplace)买医保，其中93%获得增强补贴。没了它，参保者的平均年付额将从888美元涨到1904美元，增加1016美元，涨幅高达114%。
最受冲击的将是红州中低收入居民，例如，许多60岁出头、收入在6.5万美元左右的人，他们的保费将大幅上涨，从每月几百美元上涨到1000美元甚至更多。
与此同时，整体医疗成本也在上涨。《华盛顿邮报》报道，2026年全国ACA保费平均涨幅18%，部分地区高达27%。即使不考虑补贴到期，2025年美国家庭通过雇主购买的医保年保费已接近2.7万美元，较去年涨6%。
11月1日就是ACA市场开放报名购买的日子，眼下时间极其紧迫。保险公司已经按照没有增强补贴的前景提交了2026年费率。如果国会最后时刻没能达成协议，网站显示的价格就是最终版，消费者看不到任何折扣。北达科他州保险专员乔恩·戈德弗雷德(Jon Godfread)对NPR表示：“消费者看到那么高的保费价格，可能会选择直接放弃买保险——即使后来降价，他们也不会回来。”
红州为什么首当其冲？
KFF数据显示，2000多万通过ACA市场购买医保的人中，77%住在红州，57%在共和党国会选区。得克萨斯、佛罗里达、佐治亚、北卡罗来纳、密西西比通过ACA买医保的人数增长最快。自2021年补贴启动，红州报名翻了三倍。
蓝州呢？加州、纽约、伊利诺伊等民主党大本营，ACA参保人数也多，但减少增强补贴带来的冲击小得多。
首先，蓝州几乎全扩了医疗补助(Medicaid expansion)，华人社区常称之为“白卡”。这是给低收入者的免费或近免费医保，覆盖看病、住院、药费。收入在贫困线138%以下（单人约2万美元/年）的公民和绿卡持有人都可申请。而在佛州、得州等10个红州，并没有全面扩展医疗补助，这群人没有白卡兜底，只能挤进ACA市场。结果便是，红州ACA用户中，低收入者占比更高，对补贴的依赖度是蓝州的1.5倍。
此外，蓝州还自己掏钱补差价，比如加州有州补贴计划，纽约、华盛顿州也类似。红州则基本没有。KFF对比发现，蓝州中等收入者实际月付会比红州低30-50%。
再加上蓝州城市白领多，平均收入高，超过400%贫困线的人占比较大，这群人本来就拿不到补贴，涨价影响小。而红州农村、服务业工人多，他们的收入刚好超过医疗补助线，却买不起全价保险。增强补贴填补了这个缺口，让月付从几百美元降到几十美元。现在补贴到期，医疗账单可能导致居民破产或延误治疗。
具体来看几个红州的例子。佛罗里达ACA参保人数高达470万，占全国1/5。南佛罗里达最集中，迈阿密-戴德县30%居民用ACA。得克萨斯有320万，ACA高参保率的选区大多是共和党控制的。佐治亚和北卡罗来纳也是如此。
KFF估算，未扩大医疗补助的州的低收入者目前参加最便宜的医保计划，自付费可低至0元。如果两党协议失败，月付将升至27到82美元。60岁夫妇年入8.5万美元，月付可能超2000美元，占收入25%。
国会预算办公室估计，如果2026年没有了增强补贴，会有200万人失去保险，到2035年达到380万。其他分析认为更高，可能高达480万。这些损失主要发生在红州。这会引发“死亡螺旋”：健康的人退出市场，剩下高风险的人，会进一步推高整体费率。
数字背后，是一个个活生生的家庭。每多付一笔，就是一次生活选择被压缩。看几个例子（基于KFF2025年报告）：
1. 45岁单人，年收入2万美元
·2025年付：0美元
·2026年付：420美元
·多付：+420美元
·等于：省掉一整年手机+网费
2. 60岁夫妇，年收入8.5万美元
·2025年付：约7,200美元
·2026年付：22,600美元
·多付：+15,400美元
·等于：买一辆二手车，或全家一年旅行
3. 四口之家，年收入6.4万美元
·2025年付：约4,000美元
·2026年付：6,500美元
·多付：+2,500美元
·等于：放弃暑假度假，或孩子课外班
红州居民的切肤之痛
这些家庭的困境传到国会，共和党内部却吵得不可开交。《纽约时报》等媒体近期采访了红州居民，他们都对医保费用上涨感到担心，许多人称，目前超市食品和必需品价格已经有明显上涨，他们可能必须在食品、房租和医保费之间做出取舍。
居住在佛罗里达彭萨科拉的卡里·C·巴洛对《纽约时报》表示，九年前辞去当地一家报社的工作后，她从未打算长期依赖奥巴马医改。后来，她搬去和年迈的父母同住，帮忙照顾他们，开始了自由编辑和写作的事业，并决定继续保留自己的奥巴马医保计划。
“我改变了对奥巴马医改的看法，”巴洛说，她每月支付约190美元的补贴来支付医保费用。“以前，我没想到它会成为我生活中如此重要的工具。但现在，我肯定会感受到失去它的痛苦。”
她开始寻找提供浮动价格的诊所，并与医生讨论是否可以放弃一些药物。她还想知道，是否需要从事其他领域的文职工作才能负担得起保险。
“我知道人们对减税并不总是感到高兴，”她在谈到补贴时说，“但从总体来看，我认为美国税法中有很多针对不同项目的减税政策。为什么医疗保健不应该成为优先事项呢？”
58岁的米莉·哈斯(Millie Haas)住在佛罗里达州欧基乔比，她患有三种癌症和神经病，过去做人力资源，现在靠残疾金过活。她对CNN表示：“对我来说，没有保险就是死亡。那额外的补贴非常关键。我们需要议员们醒醒。没有援助，很多人买不起药，吃不起饭。”
犹他州摄影师斯泰西·考克斯 (Stacy Cox) 自 2022 年开始享受补贴以来，平均每年节省超过 1 万美元。“对于我们很多人来说，这绝对是一条生命线，”患有自身免疫性疾病的考克斯对BBC说。
但考克斯表示，如果不延长税收抵免政策，她将不得不辞去新创办的摄影公司，并寻找一份能提供医疗保险的其他工作。
共和党内部出现分歧
民主党视延长补贴为“紧急公共卫生问题”，共和党内部却有人认为“还有时间”。但KFF最新民调显示，59%的共和党选民支持延长补贴，57%的MAGA支持者也持相同观点。
国会的一些共和党领导人坚持认为，一旦政府重新开门，他们将讨论补贴的未来。但至少有少数共和党人希望他们的政党现在就采取行动。
川普总统的亲密盟友、众议员玛乔丽·泰勒·格林表示，她支持税收抵免，并补充说，如果税收抵免终止，她自己孩子的保费也会上涨。这位佐治亚州议员表示：“如果税收抵免今年到期，医疗保险费将翻倍，这让我非常反感。”
共和党参议员丽莎·穆尔科斯基本月提出一项法案，将减税抵免延长两年，参议员丹·沙利文和汤米·图伯维尔也表示支持。但党内右翼要求附加条件，比如设置收入上限、改革承保规则、或允许跨州购买保险。
川普似乎愿意与民主党就医改议程进行谈判，他上周一表示，如果“协议合适，我会达成”。但后来他收回了这番言论。
KFF执行副总裁伊丽莎白·福勒（Elizabeth Fowler）在10月23日的一场线上研讨会上警告：“没有补贴，ACA市场会陷入死亡螺旋。健康人退出，剩下高风险人群，费率一年比一年高，最终系统崩盘。”她引用模型预测：到2030年，红州无保险率可能从现在的9%升至15%。
KFF健康改革主任莱顿·库（Leighton Ku）补充：“红州保守选区受打击最大。那里工人阶级占比高，收入刚过医疗补助线。如果失去覆盖，他们不会去看医生，直到进急诊——最终成本转嫁给纳税人。”
僵局如何打破
关门已近四周，国会山气氛剑拔弩张。共和党议员每周开三次闭门会议，但川普至今没有明确指示。《政治报》(Politico)10月24日报道，一位匿名共和党策略师形容：“我们像在冲向悬崖，却没人踩刹车。没有统一计划，只有内斗。”
红州居民等不起。佛罗里达民主党众议员弗雷德里卡·S.威尔逊(Frederica S. Wilson)10月25日在迈阿密集会上喊道：“这个危机会发生，我们都会被责怪！共和党控制了三权，却要让川普的选民付双倍保费？”另一位民主党众议员罗宾·巴特尔曼(Robin Bartleman)则呼吁州政府提前通知居民：“告诉他们涨价，让他们准备——别等到1月才大梦方醒。”
长远来看，这场僵局考验共和党基本盘。CNN分析指出：“如果成本在共和党控制下暴涨，2026年中期选举将成为灾难。红州选民不会忘记是谁让他们付不起药费。”