一名3岁男童在新西兰一所乡镇医院因败血性休克（septic shock）去世。调查发现，当晚负责的值班医生与独立值守护士先后错失多次挽救生命的关键机会。
这一悲剧促使新西兰卫生与残障事务专员办公室（HDC）致函Health NZ（新西兰卫生局），要求确保在资源紧张的农村医院中，夜间独立值班的医护人员具备足够的资质与培训。
医疗失误接连发生
这起事件发生于2020年7月18日。当晚，3岁的**亚历山大·萨瑟兰-亨特（Alexzander Sutherland-Hunt）因发烧和呕吐，被父母送到格雷茅斯（Greymouth）的格雷基医院（Grey Base Hospital）**急诊。
调查报告显示，值班护士（代号RN A）独自负责儿童病房，但她未完成儿科急救培训，且刚从海外来到新西兰执业不久。
当亚历山大的母亲反映孩子持续呕吐、发热、身体“发烫且出汗”时，护士仅给他服用了退烧药——而男童随后又呕吐出来。护士对此并未感到担忧，认为“这是已知症状”。
HDC副专员**罗斯·沃尔（Rose Wall）**指出，该护士在监测孩子体液与生命体征时“缺乏关键判断力”，未在孩子持续呕吐和脱水迹象下将情况上报给上级医生。
更令人担忧的是，她在连续数小时的病情评分中将孩子的病危指数（PEWS）反复记录为零，甚至漏记，直到凌晨4:30，孩子出现心跳加速与生命体征恶化。
病情恶化却未及时施救
凌晨3:30，另一名护士发现男童面部和躯干出现皮疹后，才通知值班医生查看。医生怀疑是败血症，但决定**等待细菌检测结果（Gram stain）**后再给予抗生素。
这一决定违反了他当时查阅的《Starship医院发热指南》，也不符合败血症处理的国际标准。
沃尔表示，虽然无法确定若提前用药是否能挽救男童，但延误无疑是关键失误。
医生虽开具了静脉输液医嘱，但护士并未立即执行。一个小时后，当孩子昏迷时，输液仍未开始。此时若能立即使用**快速推注（bolus）**方式补液，可能会改善情况。
急诊专家**莎拉·克拉克博士（Dr Sarah Clarke）**指出：“在儿童败血性休克中未及时推注静脉液体，导致心跳骤停，是严重违反医疗标准的行为。”
无助的父母：痛失独子
当亚历山大在母亲怀中抽搐、停止呼吸时，长达90分钟的抢救开始了。期间护士多次配药出错，其他医护人员也未及时干预。
沃尔批评称，医院人员缺乏心肺复苏（CPR）与儿科急救训练，这是系统性管理失职。
她总结道：
“这是Health NZ的系统性失败。”
体制问题与改进措施
HDC认定，**Health NZ、值班医生（Dr B）及护士（RN A）**均违反了《卫生与残障服务消费者权益守则》。
自事件后，Health NZ已采取多项改进措施，包括：
禁止夜班护士单独值守；
建立轮岗制培训体系，提升农村地区护理水平；
增设“家庭关切升级通道”；
增聘高级医生并强化儿科培训；
定期进行高级心脏护理与CPR再认证。
父母的呼声：不要再有下一个Zandy
Zandy的父母表示，对调查结果“失望至极”，认为处罚“太轻”。
“我们的孩子本可以被救下。如果医院做了该做的事，即使结局一样，我们也能心安一点。”
他们描述了儿子去世的可怕瞬间：
“他在我怀里突然软下去，眼睛翻白，停止呼吸……医生说‘没事，一切都在控制中’，那句话到现在还在脑海里回荡。”
夫妇俩指责医院在事发后缺乏人性化的关怀——孩子遗体被遗留数小时，无人安慰或解释。 他们亲自将儿子的遗体送往殡仪馆。
“连最后的照顾都做不好，而他们自己却得到了事后心理辅导。”
永不愈合的伤口
在接下来的几年中，这对夫妇经历了流产、寄养、再度成为父母的过程，他们两个新生儿都以“亚历山大”作为中间名，以纪念Zandy。
但痛苦从未离开。
“每逢生日、圣诞节、家庭聚会，总觉得少了一个人。”
他们希望其他父母能从悲剧中得到启示：
“无论医护人员多专业，如果你觉得不对劲——请质疑、请要求第二意见。”
记者后记 这起事件再次暴露出新西兰偏远地区医院在夜班配置、儿科培训及紧急应对体系上的薄弱。 Zandy的故事，是一个小镇家庭的悲痛告白，也是一场制度缺陷下的生命警钟。