在法国布列塔尼的圣布里厄（Saint-Brieuc）市，有一台放射检查床，默默工作了12年。
看上去它和别的机器没什么不同，却在12年间，悄悄地让667名病人接受了超过参考标准四倍的辐射剂量。而在这些病人中，有451名是孩子。
一切直到2024年12月2日才被揭开。
那一天，一个8岁孩子来做尿道放射检查，放射科医生看到报告里，孩子的受照剂量异常。不是“稍微高”，而是“高得离谱”。
医院很快就上报给法国核与辐射安全局（ASNR）。
20天后，调查结果出来：自2012年这台机器安装以来，所有在它上面做过膀胱、尿道、消化道、结肠检查的病人，都被多照了。机器的参数自始至终就错了。
这意味着：12年来，无数家庭带着孩子来做检查，却没人想到，他们获得的不是精准诊断，而是超额的电离辐射。
罪魁祸首是参数设置。按设计，这台Apelem Platinum机器应该以“脉冲模式”运行，就像拍照一样，一次快门一张，既能满足需要，又能减少剂量。
然而它被设置成了“连续模式”。什么意思？就是相当于录像，一直开着快门，画面不断刷新，患者每一秒钟都在额外“挨打”。结果就是：
图像数量翻倍，辐射剂量翻几倍，患者无形中多吃下了“不必要的X光”。
最终统计：这些孩子和病人平均接受的剂量，是参考标准的四倍。
最让人震惊的地方是，12年里为什么没有人发现问题？
答案很无奈：环环失守。
从201到2016年的这四年里，机器没有记录患者剂量，完全是“黑箱操作”。没人知道病人到底被照了多少，主打一个无数据可查。
2016年后，系统开始部分记录，但剂量信息常常不完整。报告要求必须写明剂量，但通常执行不到位，数据残缺。
此外，医院的放射技师更替频繁，新人没接受足够培训，老问题自然没人盯紧。 虽然医院要定期上报数据，尤其是儿童剂量。但圣布里厄医院并未做到，监管形同虚设，没及时发现。一句话：机器错了、数据没记全、人也没注意，外加监管缺位，才让错误在12年里一再发生。
在过去的12年里，这台机器主要用于膀胱或尿道放射检查，消化道造影，以及结肠X光。
这些检查中，大量患者是儿童。因为儿童更容易出现泌尿或消化系统问题，医生往往会选择X光作为诊断手段。
所以结果就是：12年里，超过450个孩子在这台机器上接受了检查。他们比成年人更脆弱，却承受了更多风险。
至于家长们最担心的问题，自然是剂量究竟有多高？会不会立刻出事？对此，医院给出的答案是，剂量虽然超标，但仍在“低剂量”区间，单次不超过100毫希沃特。换句话说，不会在短期内引发急性辐射病，不会当场出问题。
话虽如此，可长期风险仍然不容忽视。
电离辐射可能导致基因损伤，随着时间推移，增加癌症的概率，更何况儿童尤其敏感，风险相对更高。
法国辐射安全局给出的评估是：“风险低到很低”。
可“低风险”不等于“零风险”，尤其当这个风险是12年累积造成时。
今年8月底到9月初，一共有667名患者陆续收到了医院的信。信件内容大意是：
当年做的检查剂量超标，但不会有短期健康问题，不需要额外医学随访，如有疑问，可联系医生。主治医生也被告知，以便患者追问时能有解释。
这封信既是通知，也是安抚。但对一些家长来说，“未来癌症风险增加一点点”依然足以让他们夜不能寐。
此外，ASNR也宣布，2026年将在全法范围内开展一次专项检查，重点是儿童放射学检查。目标很明确，避免类似事件再次发生，让医院加强“辐射安全文化”，以及强化数据上报和设备校准。
或许，对孩子们来说，他们什么都不记得，只记得当年去医院“照了个片子”。但对父母而言，这可能会是一份无法抹去的担忧。