一名服用抗凝血药物的男子因未得到及时专业监控，不幸发生脑出血并身亡。新西兰副健康与残障事务专员（Deputy Health and Disability Commissioner, HDC）调查后指出，负责其药物管理的药剂师未按规定与医生沟通，存在严重失职行为。
该男子（报告中称“A”）长期服用华法林（Warfarin）预防血栓。按照治疗方案，药剂师“B”需定期进行INR（国际标准化比率）血液检测，以监测凝血功能。当结果超出正常范围时，应及时联系患者全科医生（GP）。
然而，在三次检测中，患者的INR均超过药剂师可自行管理的范围，其中一次远高于正常值。B未按照“站立处方”（standing orders）规定与GP沟通，而是自行调整剂量并向患者提供用药指导。
2021年9月8日，患者出现严重头痛和恶心后倒地，妻子拨打急救电话。最初怀疑中风，经CT扫描发现右脑大面积出血并伴严重肿胀，手术已无可行性，患者最终不治。
B在调整剂量时参考过往经验，认为患者此前INR表现稳定，未充分考虑风险。患者GP表示，他原以为药房在结果异常时会联系自己，但实际上并未接到通知。B现已在海外，未回应专员调查。
副专员Carolyn Cooper在报告中指出：
“B自行判断并提供用药建议，已超出药剂师在站立处方下的职责范围。”
报告显示，药房的软件系统允许药剂师在覆盖系统推荐时勾选“已进行医学审查”框，但B未与GP讨论即勾选，且未记录调整理由。系统本应自动邮件通知医生异常结果，但因邮箱地址错误，GP未收到通知。
患者妻子还投诉药房处理态度防御、不断打断她发言，缺乏书面回复和调查结果说明，也未收到道歉。副专员要求药房向其提供书面道歉，药房已执行。
药房随后加强员工INR管理培训，确保遵循站立处方，但自2024年7月起已停止提供该测试项目。
Cooper指出，B的行为违反了《健康与残障服务消费者权利守则》（Code of Health and Disability Services Consumers' Rights）。若B返回新西兰申请药师执业证书，应由新西兰药师委员会评估其是否需要进行能力复审。